Главная » Публикации » Врачебные заблуждения при трактовке больших размеров сердца у спортсменов. Клинический пример.

Врачебные заблуждения при трактовке больших размеров сердца у спортсменов. Клинический пример.

Вплоть до настоящего времени актуальна проблема дифференциальной диагностики патологически увеличенного сердца и сердца физиологически больших размеров сердца у спортсменов.

Еще больше значение это вопроса возросло в эру ультразвуковых исследований сердца. Еще со времен Галена известно (хотя, в той или иной мере, и еще раньше) о больших размерах сердца физически активных лиц.   Г.Ф. Ланг описал триаду, включающую гипертрофию сердца, наряду с брадикардией и артериальной гипотензией.

Известно также, что спортсмены высокого уровня имеют более высокий рост и вес, нежели лица в общей популяции. Особенно, это касается видов спорта, требующих высокорослости (волейбол, баскетбол и др.).

Специалистам – врачам, биологам, физиологам, педагогам и др. – работающим со спортсменом, не следует забывать, что размеры сердца адаптируются под следующие факторы:

  • Уровень и тип физической активности;
  • Антропометрические характеристики (рост, масса тела, площадь поверхности тела и др.)

Еще в доультразвуковой период медицины специалисты, среди которых видное место занимали врачи спортивной медицины СССР (Карпман В.Л., Граевская Н.Д. и др.), установили следующие факты:

  • Доказано, что объем сердца, до известных пределов тесно коррелирует с уровнем физической работоспособности.
  • При экстремально больших размерах сердца у спортсменов четко выявляются отклонения в состоянии здоровья и снижение уровня физической работоспособности

В период ультразвуковых наблюдений, корифеи нынешней спортивной кардиологии, такие как B. Maron, A.Pellicia, D.Corrado и др. убедительно показали, что

  • Большие размеры сердца могут наблюдаться у спортсмена, страдающего генетически детерминированной органической патологией (гипертрофическая кардиомиопатия, т.н. «соединительнотканные» синдромы и др.), и быть причиной внезапных исходов.

К нам с консультативной целью обратился спортсмен С., 17 лет. Член сборной олимпийской команды по волейболу.

Антропометрические данные – рост 204 см; вес 92 кг; площадь поверхности тела

S =2,31 см².

В мае 2014 года спортсмен проходил медицинское обследование с целью определения пригодности к тренировкам и соревнованиям по волейболу.

При ультразвуковом обследовании (ЭхоКГ) вызвали подозрения следующие параметры – конечный диастолический диаметр левого желудочка (КДДЛЖ) 65 мм (норма не более 58 мм), конечный систолический размер (КСР) 47 мм, фракция выброса (ФВ) 57% (норма – выше 55-60%).

Спортсмену был выставлен предположительный диагноз «дилатационная кардиомиопатия», для исключения которой была рекомендована сцинтинрафия и(или) магнито-резонанстная томография (МРТ) сердца.

МРТ-исследование, практически, продублировало показатели, полученные про ЭхоКГ, а мнение врача-исследователя, имея под собой предположения врача ультразвуковой диагностики, и кардиолога-клинициста, звучало еще более твердо и убедительно, а именно:

«Расширение полостей правого и левого желудочков, правого предсердия, со снижением сократительной способности левого желудочка. Трикуспидальная регургитация 1-2 ст, митральная регургитация 1-2 ст. Признаков наличия участков фиброза, рубцовых и воспалительных поражений не выявлено. В первую очередь, следует думать о дилатационной кардиомиопатии».

Как дополнение ко всему сказанному, прилагались данные исследования электрической активности сердца в покое (ЭКГ), суточного мониторирования ЭКГ (рис.1).

А)
001b

B)
001b

Рис. 1. ЭКГ спортcмена-волейболиста С., 17 лет А) в стандартных и B) в грудных отведениях. Cкорость движения ленты – 50 мм/c.

На ЭКГ отсутствовала свойственная спортсмену высокого класса брадикардия – частота сердечного ритма (ЧСС) составляла 70 уд. /мин. В тоже время, наблюдались, характерные для спортсмена, признаки замедления проводимости (неполной блокады) по правой ножке пучка Гиса. Отмечались признаки отклонения электрической оси сердца (ЭОС) влево, достаточные для установления блокады переднее-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

Холтеровское мониторирование ЭКГ: синусовая аритмия. Умеренная тахикардия в течении суток. Эпизод ускоренного идиовентрикулярного ритма, редкая желудочковая экстрасистолия (плотность аритмии менее 1%). Удлинение интервала QT при автоматическом анализе. Гиперадаптация интервала QT к ЧСС в период бодрствования. ВРС: снижение функции разброса и парасимпатических влияний на ритм сердца %; усиление функции концентрации.

Следует отметить, что тахиформы нарушений ритма не являются характерными для спортсмена, и часто сопровождают функциональные изменения, связанные с недовосствновлением, перетренированностью, сменой биоритмов у спортсмена.

По результатам проведенных обследований, спортсмен не был допущен к тренировочно-соревновательному процессу.

Однако, учитывая, что подобный вердикт означает, по сути, лишение спортсмена возможности выполнения основной профессиональной деятельности, для него следует иметь веские основания.

Для этого необходимо выполнить следующие действия:

  1. Индексировать параметры к размерам тела спортсмена (в первую очередь, на площадь поверхности тела);
  2. Установить толерантность к выполнению аэробных физических нагрузок;
  3. Тщательно проанализировать анамнез, в первую очередь, спортивный.

На ЭхоКГ, выполненном в Клинике Спортивной Медицины (КСМ) Департамента Здравоохранения гор. Москвы были получены схожие данные.

Табл.1 Основные параметры ЭхоКГ спортcмена-волейболиста С., 17 лет.

Параметры В покое Нормы Отклонения
Толщина межжелудочковой перегородки (IVSd ) 10 см ≤ 1,2 см N
Конечно-диастолический размер левого желудочка (LVIDd) 6,7 см ≤ 5,8 см
Толщина задней стенки левого желудочка (LVPWd) 10 см ≤1,1 см N
Фракция выброса (EF %) 55% ≤55-60%
Фракция укорочения левого желудочка (%FS) 29 ≥ 25 N
Ударный объем (SV ml) 128 ml 60-100 ml

Однако, их трактовка была принципиально иной, учитывая а) индексацию параметров, б) тип, уровень и специфику деятельности индивидуума.

Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки не превышают нормативные значения для данного пола и возраста, объём левого желудочка при пересчёте на площадь поверхности тела – в пределах нормы (Индексированные значения КДР/ППТ = 2,9 см/м2 норма 2,4-3,2 см/м2). Фракция изгнания и укорочения – в пределах нормальных величин.

Низкая фракция, возможно, вызвана функциональными изменениями, связанными с тренировочной-соревновательной деятельностью спортсмена (см. выше), тогда как абсолютные значения ударного объёма являются достаточно высокими.

При проведении максимального ступенчато возрастающего нагрузочного теста на велоэргометре (начальная ступень – 50 Вт, величина ступени – 25 Вт, продолжительность ступени – 2 минуты) были полученный следующие данные: пиковое потребление кислорода 41,6 мл/мин/кг, пиковая частота сердечных сокращений 163 уд в мин., при максимальной выполненной нагрузке 2,7 Вт/кг. Максимальный уровень АД на пике нагрузке 203/97 мм рт ст. (с учетом мощности выполненной нагрузки, пиковые значения АД можно считать относительно адекватными). Уровень общей физической и аэробной работоспособности расценен как средний для спортсмена данного возраста и специализации. Тем не менее, учитывая остановку теста вследствие локального мышечного утомления мышц нижних конечностей и по динамике роста физиологических параметров во время теста, можно было судить о высоких резервных способностях сердечно-сосудистой системы.

Спортсмену также было проведено стресс-ЭхоКГ-исследование с газоанализом, мониторированием ЭКГ. Спортсменом была выполнена однократная субмаксимальная нагрузка в течение 6 мин в положении лежа на велоэргометре – 150 W (≈1,5 W на кг). ЧСС на высоте нагрузки 135, АД 160/70 мм.рт.ст. Исследование прекращено в связи с выполнением протокола (рис.2).

002

Рис. 2 Протокол однократной субмаксимальной нагрузки для спортсмена–баскетболиста С., 17 лет при выполнении Стресс-ЭхоКГ.

Реакция сердца на нагрузку адекватная: на высоте нагрузки происходит уменьшение полости ЛЖ с 67 мм до 62 мм и увеличение фракции выброса ЛЖ с 55 % до 65%. Зон локального нарушения сократимости не выявлено. Диастолическая функция ЛЖ не нарушена. И, наконец, следует учесть, что спортсмен оказался ведущим игроком сборной, на которого ложится основная нагрузка, выполняющим огромный объем физической работы. Учитывая тот факт, что диагноз «дилатационной кардиомиопатии» подразумевает под собой функциональные нарушения в виде явлений сердечной недостаточности, наблюдается полное расхождение начальной врачебной гипотезы и анамнестических данных. Однако, следует обратить внимания на присутствующие у спортсмена явления перегрузки и недовосстановления (повышена симпатическая активность, снижена фракция выброса и др.). Таким образом, с нашей точки зрения, диагноз дилатационной крдиомиопатии может быть отвергнут, тогда как меры рекомендательного характера относительно дозировки физической работы, соблюдения режима труда и отдых и проведение адекватных восстановительных мероприятий, являются обязательными и необходимыми.

Поскриптум. Интересными представляются некоторые данные, полученные относительно давно, и с использованием других методов лучевой диагностики, отличных от УЗ-исследования (табл. 2, 3).

Табл. 1 . Абсолютный объем сердца у спортсменов различных специализаций по данным телерентгенометрии (по усредненным данным Ю.А. Борисовой, 1978)

Вид спорта Объем сердца, см3
Водное поло 1139
Баскетбол 1125
Лыжные гонки 1073
Плавание 1065
Велоспорт (шоссе) 1030
Бег (длинные дистанции) 1020
Бег (средние дистанции) 1020
Теннис 980
Современное пятиборье 955
Борьба 953
Скоростной бег на коньках 935
Бокс 913
Бег (короткие дистанции) 870
Тяжелая атлетика 825
Гимнастика 790
Прыжки в воду 770
Не занимающиеся спортом мужчины 760

 

Табл. 2. Абсолютный объем сердца у спортсменов различных специализаций по данным телерентгенометрии (по усредненным данным Ю.А. Борисовой, 1978)

Вид спорта Относительный объем сердца, см3/кг
Лыжные гонки 15,5
Бег (длинные дистанции) 15,2
Бег (средние дистанции) 14,9
Велоспорт (шоссе) 14,2
Плавание 13,9
Бокс 13,7
Современное пятиборье 13,5
Водное поло 13,4
Баскетбол 12,9
Теннис 12,8
Скоростной бег на коньках 12,5
Бег (короткие дистанции) 12,5
Борьба 12,2
Гимнастика 12,2
Прыжки в воду 11,3
Не занимающиеся спортом мужчины 11,2
Тяжелая атлетика 10,8

Исходя из данных вышеприведенных таблиц можно сделать вывод, что высокорослые спортсмены обладают (наряду с ватерполистами) наибольшим объемом сердца среди популяции спортсменов, тогда как индексированные параметры (в данном случае, к массе тела спортсмена) находятся в рамках средних значений в популяции спортсменов различных видов спорта.

 

Авторы:
Зав. отделением функциональной диагностики спортсменов высокого класса, д. м. н. Павлов В. И.
Врач функциональной диагностики Иванова Ю. М.
Врач функциональной диагностики Полянский Н.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

биография блогера

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: