Главная » Публикации » Реабилитация больных после аутопластического замещения передней крестообразной связки коленного сустава

Реабилитация больных после аутопластического замещения передней крестообразной связки коленного сустава

Реабилитация пациентов после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава – комплексный и длительный процесс, результат которого зависит от многих факторов. Восстановление после операции определяется не сроками, прошедшими после операции, а, прежде всего, состоянием оперированного колена. В ниже приведенных рекомендациях нами обобщен опыт успешного восстановления более 2000 пациентов после реконструкции передней крестообразной связки (ПКС).

Периоды восстановления после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава разделяются на ранний послеоперационный, функциональный (поздний послеоперационный), спортивный [6].

1. Ранний послеоперационный период (до 4 недель после операции).

Задачи:

  1. Разработка объема движения.
  2. Уменьшение отека.
  3. Активация четырехглавой мышцы.
  4. Нормализация ходьбы.
  5. Нормализация двигательного стереотипа.
  6. Усиление мышц нижней конечности.
  7. Профилактика осложнений.

1.1 Осложнения раннего послеоперационного периода и методы их профилактики.

На данном этапе возможны следующие осложнения [21]:

Артрофиброз – воспаление синовиальной оболочки и жировой подушки коленного сустава, ведущее к утолщению капсулы сустава и последующей облитерации соединительной тканью суставных сумок, ограничению объема движения в коленном суставе, быстрому развитию артроза.

Коленный сустав с выраженной сгибательной контрактурой вызывает более значительное снижение качества жизни, чем отсутствие передней крестообразной связки коленного сустава. Методы профилактики и лечения включают раннее начало разработки объема движения, мобилизацию надколенника (см. п. 1.2), применение холода, НПВС, ферментных препаратов (таблетки – Вобензим или Флогензим, гель Карипаин). Регулярное выполнение упражнений на разработку объема движения сразу после операции позволяет до минимума уменьшить риск данного осложнения [18]. При неэффективности консервативной терапии требуется артроскопический или открытый артролиз.

Формирование соединительной ткани в виде узелка (циклопический очаг) также может привести к стойкому ограничению разгибания и боли, крепитации в проекции суставной щели при терминальном разгибании [24]. Появление очага вызвано пролиферацией соединительной ткани вокруг трансплантата. Профилактика появления циклопического очага – интраоперативная (пластика межмыщелковой ямки), реабилитационная – укладки на разгибание сразу после операции. При формировании очага и стойкой сгибательной контрактуре применяют его артроскопическое удаление.

Тромбоз глубоких вен – проявляется отеком голени (в том числе стопы и лодыжки), болями в икроножной мышце, положительным тестом Томсона (компрессия икры вызывает усиление болей). При частичном тромбозе симптоматика может быть невыраженной. Опасность заключается в тромбоэмболии при отрыве тромба. Профилактика включает эластичное бинтование конечности, применение гепариносодержащих препаратов, раннее начало реабилитационных мероприятий.

Инфекционный синовит – проявляется повышением температуры тела, отеком, покраснением кожных покровов в области коленного сустава. Профилактика – антибиотики до 2-х недель после операции.

1.2 Методы лечебной физкультуры и физиотерапии.

Методы специальной лечебной физкультуры и физиотерапии, примеры

упражнений, направленных на решение задач раннего послеоперационного периода представлены в таблице 1.

Сразу после операции целесообразно начинать упражнения на объем движения – пассивное разгибание и сгибание в коленном суставе – рисунок 1,2,3. Очень важна частота применения данных упражнений в день. Наиболее распространенной ошибкой является занятие, даже с квалифицированным инструктором, проведенное 1 раз в день. Для биологических тканей эффективность мобилизации сустава после операции составляет не менее 5 раз в день [10]. Пациента необходимо информировать, чтобы как можно чаще в день он делал подобные упражнения самостоятельно. При выполнении всех упражнений действует правило – без боли. Острой боли не должно быть, ноющая или тянущая боль, которая проходит за 30 секунд, не является опасной. Исходное положение (далее – и.п.) сидя, вытянув или свесив ноги.

Мобилизацию надколенника вниз и вверх (рисунок 4) целесообразно начинать после снятия швов. Норма подвижности 1 см. Мобилизация надколенника вниз увеличивает сгибание, а вверх – разгибание в коленном суставе.

Контроль отека осуществляется как с использованием физических факторов (холод и магнитотерапия), так и с использованием подъема конечности (колено на подушке или валике, выше таза), движений тыльного/подошвенного сгибания в голеностопном суставе (таблица 1). Локализация холодового воздействия – низ надколенника, однако, не затрагивая головку малоберцовой кости (опасность неврита малоберцового нерва) [21].

Таблица-1 Методы специальной лечебной физкультуры, физиотерапии после реконструкции передней крестообразной связки в раннем реабилитационном периоде.

Задачи Мероприятия, сроки начала* Количество,
длительность
Кратность
в день
1.  Объем движения 1.1 Разгибание (провисание)  10 мин  5
1.2  Сгибание (в и.п. сидя или стоя)  30 сек х 3 раза  5
1.3 Мобилизация надколенника вниз и вверх (через 2 недели п/о)  30 сек х 3 раза  2
2. Контроль отека 2.1  Подъем + холод 10 мин 5
2.2 Тыльное/подошвенное сгибание голеностопного сустава 100 2
2.3 Магнитотерапия (через 2 недели п/о) 20 мин 1
3. Активация четырехглавой мышцы, подколенных мышц бедра 3.1  Напряжение, расслабление мышцы 100 4
3.2  Электростимуляция (через 2 недели п/о) 10 мин 1-3
3.3  Упражнение – подъем ноги и удержание статический, динамический (через 5 дней п/о) 1 мин х 2 раза
10 х 3
1
3.4  Упражнение – упор стопой в пол 200 2
3.5 Упражнение – “подкачка мяча” 20 х 3 1
4. Нормализация ходьбы 4.1  Стойка на обеих ногах (через 5 дней п/о) 1 мин 4
4.2  Нагрузка весом тела 50% сразу, через 2 недели п/о – 75%, 100% к 3-4 неделе п/о
4.3 Тренировка ходьбы перед зеркалом(2 недели п/о) 5 мин 2
5. Нормализация двигательного стереотипа 5.1  Сход со ступеньки (3 недели п/о) 10 1
5.2 Миниприсед (3 недели п/о) 10 х 3 1
Усиление мышц нижней конечности
Усиление мышц нижней конечности 6.1  Упражнения – подъемы ноги динамические (назад, в стороны) – через 5 дней п/о 10 х 3
(10 х 4, 10 х 5)
1
6.2  Стойка на 1 ноге (через 1 неделю п/о) 1 мин х 2 (комплекс упражнений)
6.3 Подъем на носки (через 1 неделю п/о) 20 х 3

* если не указаны сроки начала, делать сразу после операции, п/о – после операции

Рисунок 1 - Пассивное разгибание в коленном суставе (провисание). Для предотвращения переразгибания голени дополнительный валик из полотенца помещается под бедро.
Рисунок 1 – Пассивное разгибание в коленном суставе (провисание). Для предотвращения переразгибания голени дополнительный валик из полотенца помещается под бедро.
Рисунок 2 - Пассивное сгибание в коленном суставе (вариант в и.п. сидя вытянув ноги).
Рисунок 2 – Пассивное сгибание в коленном суставе (вариант в и.п. сидя вытянув ноги).
Рисунок 3 - Пассивное сгибание в коленном суставе (вариант в и.п. сидя свесив ноги).
Рисунок 3 – Пассивное сгибание в коленном суставе (вариант в и.п. сидя свесив ноги).

До снятия швов рекомендуется использовать лед, после снятия швов холод 2-5 °С (температура обычного отделения холодильника). Можно сочетать упражнения 1.1 и 2.1. Магнитотерапия способствует уменьшению отека сустава, обладает эффектом улучшения кровообращения в месте воздействия [4].

Рисунок 4 - Мобилизация надколенника вниз.
Рисунок 4 – Мобилизация надколенника вниз.

Активация четырехглавой мышцы возможна как при произвольном ее напряжении, так и при электростимуляции. Упражнения статический и динамический подъем оперированной ноги в исходном положении (далее – и.п.) лежа на спине выполняются через 5 дней после операции (рисунок 5).

Рисунок 5 – Статический (динамический) подъем ноги.
Рисунок 5 – Статический (динамический) подъем ноги.

Упражнение 3.4 используется для активации подколенных мышц. В исходном положении сидя пациент поддавливает стопой в пол, при этом можно пальпировать сокращение подколенных мышц. Упражнение делается часто в день, для улучшения контроля данной мышечной группы.

Упражнение 3.5 способствует активации внутренней широкой мышцы бедра. В и.п. сидя, между коленями пациент зажимает мяч, после чего начинает напрягать/расслаблять внутренние широкие мышцы бедра.

Ранняя нагрузка весом тела способствует предотвращению пателлофеморального болевого синдрома [28]. С другой стороны, явления синовита могут усиливаться при полной нагрузке весом тела сразу после операции. Целесообразно ограничение нагрузки весом тела до 50% на протяжении 2 недель после операции, затем 75%, возврат к 100% нагрузке весом тела через 3-4 недели после операции.

Нарушения ходьбы (рисунок 6) сохраняются на протяжении многих месяцев после операции, поэтому необходима тренировка нормального стереотипа ходьбы [13]. Недостаточная нагрузка на оперированную ногу при ходьбе исправляется в упражнении ходьба к зеркалу (биологическая обратная связь).

Рисунок 6 – Недостаточная нагрузка весом тела на правую ногу при стойке на обеих ногах.
Рисунок 6 – Недостаточная нагрузка весом тела на правую ногу при стойке на обеих ногах.

При сходе со ступеньки возможна вальгусная установка голени (рисунок 7А), а также скручивание таза с поворотом в сторону оперированной ноги. Для правильного выполнения упражнения (рисунок 7Б) необходимо преднапрячь и удерживать напряжение четырехглавой и ягодичной мышцы при сходе с небольшой ступеньки (начинать с 5 см, постепенно увеличить до 15 см). Упражнение целесообразно выполнять перед зеркалом.

А. Неадекватный стереотип схода со ступеньки. Б. Корректное выполнение схода со ступеньки.
А. Неадекватный стереотип схода со ступеньки. Б. Корректное выполнение схода со ступеньки.
Рисунок 7 – Упражнение сход со ступеньки.

Миниприсед также выполняется перед зеркалом. Упражнение оптимально использовать для активации внутренней широкой мышцы бедра и формирования стереотипа напряжения данной мышцы при сгибании колена с весом тела (рисунок 8). Небольшой угол сгибания (30°) используется для уменьшения нагрузки на пателлофеморальный сустав [10].

Рисунок 8 – Миниприсед.
Рисунок 8 – Миниприсед.

Для предотвращения гипотрофии мышц нижней конечности проводятся следующие упражнения: подъем ноги назад, в стороны, стойка на одной ноге, подъем на носки на обеих ногах (таблица 1).

Необходимо отметить, что комплексная программа обладает преимуществом взаимного усиления эффекта упражнений и физических факторов. Так уменьшение отека с использованием холода способствует активации четырехглавой мышцы. Сокращение мышцы, в свою очередь, способствует лучшему оттоку лимфы из оперированной конечности [19].

2. Функциональный период (поздний послеоперационный).

4 недели – 4 месяца после операции

Задачи:

  1. Разработка объема движения. Растяжка мышц (если достигнут полный объем движений).
  2. Контроль отека.
  3. Нормализация ходьбы.
  4. Тренировка баланса.
  5. Усиление ключевых мышц нижней конечности.
  6. Профилактика осложнений.

2.1 Осложнения функционального периода и методы их профилактики.

Пателлофеморальный болевой синдром.

Пателлофеморальный болевой синдром (ПФБС) возникает у 40-60%

пациентов после реконструкции передней крестообразной связки [16]. Причины развития ПФБС включают: дефицит объема движения, силы четырехглавой мышцы бедра, отсутствие нагрузки весом тела на ногу, нарушение биомеханики и стереотипа движения. Контрактура непременно приводит к боли [16]. При исключении на 2 недели осевой нагрузки на ногу происходит увеличение частоты передней боли в 4 раза [27]. Гипотрофия четырехглавой мышцы бедра может сохраняться год и более после операции [22]. Вальгусная установка голени при сгибании колена с весом тела при сходе со ступеньки значительно увеличивает нагрузку на пателлофеморальный сустав [29].

В последующем болевой синдром – одна из ведущих причин развития пателлофеморального артроза и артроза коленного сустава в целом [7, 8]. Основная проблема персистенции болевого синдрома заключается в формировании порочного круга. Так снижение активности и слабость внутренней широкой мышцы бедра способствует наружному смещению надколенника до 4 мм при сгибании колена 20°, что приводит к повреждению мягких тканей, возникновению отека сустава. Наличие 30 мл жидкости в суставе снижает активность четырехглавой мышцы вдвое. Происходит рефлекторное расслабление мышцы, слабость мышцы увеличивается [26].

Для профилактики ПФБС целесообразно использовать комплексную программу восстановления, которая включает полное восстановление объема движения, раннюю нагрузку весом тела, активацию четырехглавой мышцы бедра, тренировку оптимального стереотипа ходьбы и сгибания колена с весом тела (см. упражнения раннего реабилитационного периода).

Восстановление четырехглавой мышцы бедра представляет значительную проблему, общепринятые упражнения с отягощениями, вследствие вышеописанного порочного круга, могут вызывать боль и отек в коленном суставе. Биомеханические особенности выполнения упражнений оказывают значительное влияние на пателлофеморальный сустав.

По биомеханическим характеристикам все упражнения при восстановлении ПКС можно разделить на две большие группы. В упражнениях закрытой кинетической цепи (рисунок 10) дистальный сегмент конечности фиксирован, имеется нагрузка весом тела, в движениях участвуют смежные суставы, происходит совместное сокращение мышц-антагонистов. В упражнениях открытой кинетической цепи (рисунок 5, в данном примере приведено упражнение открытой кинетической цепи для тазобедренного сустава) дистальный сегмент конечности свободен, нет нагрузки весом тела, движение осуществляется в одном суставе одной мышцей.

Биомеханические исследования свидетельствуют о большей нагрузке упражнений открытой кинетической цепи в коленном суставе на трансплантат. Кроме того, в диапазоне 0-30° они вызывает значительное наружное смещение надколенника [11]. При упражнениях закрытой кинетической цепи происходит совместное сокращение четырехглавой, подколенных и икроножной мышц, результатом чего является меньшее переднее смещение голени.

Клинические проспективные рандомизированные исследования вначале показали, что при упражнениях закрытой кинетической цепи меньше уровень передней боли в колене, выше балл опросников функции коленного сустава [15].

Исследования последних лет [22] установили, что сочетание упражнений закрытой и открытой кинетической цепи (безопасного диапазона, избегать 0-30° сгибания) способствует более значительному увеличению силы, вдвое повышает уровень возврата к прежнему уровню спортивной активности.

Исследования Гербера и соавт. 2007 года [15] показали, что применение эксцентрического тренинга с постепенным увеличением длительности и интенсивности в течении 3 месяцев приводят к значимому, более чем в 2 раза повышению объема и силы мышцы по сравнению со стандартной методикой.

Важное значение для профилактики ПФБС имеет также растяжка напряженных по сравнению с интактной конечностью мышечно-сухожильных структур на оперированной ноге. Наиболее часто повышается тонус прямой мышцы бедра, подколенных мышц, илиотибиального тракта. Упражнения на неустойчивой опоре (диске баланса) позволяют улучшить силу внутренних широких мышц и стабилизаторов таза. Усиление стабилизаторов таза (прежде всего средней ягодичной мышцы) предотвращает вальгусную установку голени.

Симпатическая рефлекторная дистрофия.

Симпатическая дисфункция (комплексный регионарный болевой синдром) – редкое осложнение неясного генеза, встречается менее чем в 1% случаев после реконструкции передней крестообразной связки. Симптомы включают острую, дистрофическую и атрофическую стадии [23]. Острая стадия (до 3 месяцев) проявляется болью, покраснением, локальным повышением температуры, сухостью кожных покровов. Затем активность симпатической нервной системы падает. В атрофической стадии (9 месяцев и более) кожа тонкая, блестящая, выражены контрактура и атрофия мышц. Возможен остеопороз, вследствие недостаточной нагрузки на ногу. Профилактика включает выполнение комплексной реабилитационной программы. Лечение консервативное, включает комплексную противоболевую терапию, с использованием физических факторов (холод, чрескожная электронейростимуляция, НПВС) одновременно с постепенным увеличением нагрузок в безболевом диапазоне.

2.2 Методы лечебной физкультуры и физиотерапии.

Восстановительные мероприятия в данный период основываются на следующих основных принципах [10]:

  • Выполнение упражнений без боли. Острой боли не должно быть, при выполнении упражнений на объем движения ноющая боль, которая проходит в течении 30 секунд не является опасной;
  • Прогрессия упражнений. Постепенное увеличение нагрузки в безопасном диапазоне. Многие упражнения начинают выполнять на обеих ногах, затем переходят на одну ногу. Можно повышать вес, усложнять упражнение, увеличивать угол сгибания в колене, удлинять эксцентрическую фазу (напряжение мышцы на удержание веса, с одновременным ее удлинением) и т. д.;
  • Корректный стереотип выполнения упражнений. Так, вальгусная установка голени при сгибании колена с весом тела увеличивает нагрузку на пателлофеморальный сустав [29].
  • Кратность выполнения упражнений. Упражнения на разработку объема движения целесообразно выполнять максимально часто в день, силовые упражнения – через день.
  • Избегать перегрузки коленного сустава [23]. Перегрузка коленного сустава проявляется чрезмерным отеком выше обычного уровня, тяжестью в колене, увеличением болевых ощущений. Может произойти как при длительных малоинтенсивных нагрузках (ходьба несколько часов подряд), так и при неадекватном стереотипе выполнения упражнения.
  • Увеличивать интенсивность силовых упражнений только после полного восстановления объема движения. Оптимальной является разработка полного объема движения через 2 месяца после операции [23].
  • Учет особенностей операции и индивидуальных свойств пациента. На ранних стадиях реабилитации особенно важным является взаимодействие хирурга и специалиста лечебной физкультуры, а также пациента. Биологические особенности тканей пациента (остеопороз, ослабленная соединительная ткань, наличие сопутствующих заболеваний) могут изменить сроки и способы реабилитационных мероприятий.
  • При повреждении хряща упражнения с опорой на оперированную ногу, а также прыжковая и беговая нагрузка начинаются позже на 1 месяц (по согласованию с оперирующим врачом).

Реабилитация после реконструкции передней крестообразной связки сухожилием четырехглавой мышцы бедра имеет небольшие отличия от реабилитации при реконструкции ПКС. Требуется активная профилактика ПФБС, более частое выполнение упражнений на разработку объема движений.

Методы специальной лечебной физкультуры и физиотерапии, примеры упражнений, направленных на решение задач функционального периода, представлены в таблице 2.

При недостаточном объеме движения продолжают выполнять упражнения на разработку разгибания и сгибания в коленном суставе (пп. 1.1 и 1.2 таблица 1). Причина ограничения движения комплексная, ограничивает подвижность отек (как внутри сустава, так и в мягких тканях), гипомобильность надколенника, наибольшее значение имеет рефлекторно повышенный тонус мышц. Тонус мышц остается повышенным длительное время после операции [1], негативно отражается на биомеханике пателлофеморального сустава [29], следовательно целесообразна растяжка (стречинг) прямой мышцы бедра (рисунок 9), илиотибиального тракта (рисунок 10), подколенных мышц (рисунок 11).

Таблица-2 Методы специальной лечебной физкультуры, физиотерапии после реконструкции передней крестообразной связки в функциональном периоде.

Задачи Мероприятия, сроки начала Количество,
длительность
Кратность
в день*
1. Объем движения При неполном объеме движения продолжить упражнения 1.1, 1.2 раннего послеоперационного периода.
При полном объеме движения – растяжки:
1.1  Прямой мышцы бедра 30 сек х 3 раза 5
1.1  Подколенных мышц 30 сек х 3 раза 5
1.3 Илиотибиального тракта 30 сек х 3 раза 2
2. Контроль отека 2.1  Подъем + холод (при отсутствии отека делать после нагрузки или при дискомфорте) 10 мин 3
2.2 Магнитотерапия (повтор курса процедур №10 через 1 месяц) 20 мин 1
3. Нормализация ходьбы 3.1 Тренировка ходьбы перед зеркалом 3 мин 1
4. Тренировка баланса 4.1 Стойка в позиции миниприседа 1 мин х 2 1
4.2 Миниприсед динамический 10 х 3 1
4.3 Стойка на 1 ноге 1 мин х 2 1
5. Усиление ключевых мышц нижней конечности 5.1 Присед (увеличить сгибание, с нагрузкой) 10 х 3 ч/д(комплекс упражнений)
5.2 Упражнение подъем со стула 10 х 3
5.3 Подъем таза из и.п. лежа на спине 10 х 3
5.4 Разгибание сидя, угол сгибания 30-90° 10 х 3
5.5 И.п. лежа на боку, подъем таза в сторону 10 х 3
5.6 Упражнение “ласточка” 1 мин х 2
5.7 И.п. стоя, подъем ноги в сторону 20 х 3

* ч/д – через день (3 раза в неделю), и.п. – исходное положение.

Рисунок 9 – Растяжка прямой мышцы бедра
Рисунок 9 – Растяжка прямой мышцы бедра.
Рисунок 10 – Растяжка илиотибиального тракта.
Рисунок 10 – Растяжка илиотибиального тракта.
Рисунок 11 – Растяжка подколенных мышц.
Рисунок 11 – Растяжка подколенных мышц.

Контроль отека осуществляется после нагрузки, реже чем в раннем послеоперационном периоде. Повторный курс магнитотерапии можно проводить через 1-2 месяца после окончания первого курса. Как правило, на данном этапе имеются нарушения биомеханики ходьбы. Помимо тренировки ходьбы можно рекомендовать пациенту поставить напоминание на мобильный телефон о необходимости полной нагрузки на оперированную ногу (биологическая обратная связь).

Тренировка баланса осуществляется на нестабильном круглом диске (массажная балансировочная подушка Dynair Senso – Togu, массажный балансировочный диск Torneo, Reebok Balance System, балансировочная платформа Bosu). Упражнения на нестабильной опоре, помимо тренировки равновесия, вызывают сокращение внутренней широкой мышцы бедра, ягодичных мышц, мышц голени (рисунок 12,13,14).

Рисунок 12 – Стойка в позиции миниприседа на диске баланса.
Рисунок 12 – Стойка в позиции миниприседа на диске баланса.
Рисунок 13 – Миниприсед динамический на диске баланса.
Рисунок 13 – Миниприсед динамический на диске баланса.
Рисунок 14 – Стойка на одной ноге на диске баланса.
Рисунок 14 – Стойка на одной ноге на диске баланса.

Ключевыми мышцами при реабилитации после пластики передней крестообразной связки коленного сустава являются четырехглавая мышца [6], в особенности внутренняя широкая мышца бедра [2]. Внутренняя широкая мышца бедра, а также функционально связанная с ней при ходьбе средняя ягодичная мышца гипотоничны и ослаблены [1]. По нашим наблюдениям, подколенные мышцы полностью восстанавливаются к 6 месяцу после операции. Однако их активация на начальном этапе реабилитации и последующее укрепление также необходимо для стабилизации голени.

Упражнение присед (рисунок 8) выполняется перед зеркалом. На данном этапе приседание идет до большего угла сгибания (50-80°), без боли и дискомфорта в области коленной чашки. Прежде всего, важна правильная биомеханика его выполнения. У женщин зачастую, даже при опоре на обе ноги в данном упражнении, встречается вальгусная установка голени. Сгибание в коленных суставах делается медленно, считая до 7 секунд (эксцентрическое сокращение четырехглавой мышцы). Внутренняя широкая мышца напряжена и удерживается. Для уменьшения нагрузки на коленные суставы целесообразно в начале выполнения упражнения небольшое сгибание коленей (до носка стопы), далее таз идет назад (присаживание). Таз ровно (гребни подвздошных костей на одном уровне), живот втянут, ягодичные мышцы слегка напряжены. Для увеличения нагрузки в данном упражнении может использоваться дополнительный вес (гантели) или резиновая лента (рисунок 15). Еще одним способом прогрессии является удлинение эксцентрической фазы сгибания, максимально до 20-30 секунд.

Рисунок 15 – Присед с сопротивлением.
Рисунок 15 – Присед с сопротивлением.

Альтернативой данному упражнению в тренажерном зале является жим ногами. Диапазон сгибания в коленных суставах 0-80°, целесообразно медленное сгибание в коленных суставах. Прогрессия достигается увеличением веса, выполнением упражнения оперированной ногой с поддержкой другой стопой. Сгибание в коленных суставах делается медленно, считая до 7 секунд.

Упражнение подъем со стула (рисунок 16) выполняется в и.п. сидя. Начинают упражнение с высокого стула, стопы на одном уровне. Прогрессия достигается за счет увеличения опоры на оперированную ногу, которая находится ближе к телу, интактная впереди. Сгибание в коленных суставах делается медленно (7 секунд), колено ровно, таз ровно. Ошибки – вальгусная установка голени, поворот таза в сторону оперированной ноги. Для их устранения необходимо напрягать и удерживать среднюю ягодичную мышцу.

Рисунок 16 – Подъем со стула.
Рисунок 16 – Подъем со стула.

Подъем таза в исходном положении на спине позволяет укрепить подколенные мышцы (рисунок 17). Вначале выполняется статически, затем динамически, добавляется подъем на одной ноге.

Рисунок 17 – Подъем таза в и.п. лежа на спине.
Рисунок 17 – Подъем таза в и.п. лежа на спине.

Упражнение разгибание в колене в и.п. сидя (рисунок 20) является упражнением открытой кинетической цепи. Поэтому, целесообразно неполное разгибание в коленном суставе (30-90°). Прогрессия достигается с помощью увеличения сопротивления (веса), выполнения упражнения одной ногой, медленного сгибания в колене. Типичная ошибка в данном упражнении выполнять его с полным разгибанием в коленном суставе, а также сразу добавлять значительный вес при его выполнении.

Рисунок 18 – Разгибание в колене в и.п. сидя.
Рисунок 18 – Разгибание в колене в и.п. сидя.
Рисунок 19 – Подъем таза в и.п. на боку, оперированная сторона правая.
Рисунок 19 – Подъем таза в и.п. на боку, оперированная сторона правая.

Подъем таза в положении на боку позволяет укрепить среднюю ягодичную мышцу, а также другие мышцы-стабилизаторы таза (рисунок 19). Техника выполнения включает ровное положение тела, подъем таза как можно выше для напряжения средней ягодичной мышцы с оперированной стороны.

Упражнение “ласточка” позволяет укреплять как мышцы бедра, так и стабилизаторы таза (рисунок 20). Колено чуть согнуто, ровно. Прогрессия осуществляется увеличением длительности статических фаз, добавлением динамического компонента (быстрая смена фаз).

Рисунок 20 – Упражнение “ласточка”, А – начальная фаза.
Рисунок 20 – Упражнение “ласточка”, А – начальная фаза.
Рисунок 20 – Упражнение “ласточка”, Б – конечная фаза.
Рисунок 20 – Упражнение “ласточка”, Б – конечная фаза.

Подъем ноги в сторону (рисунок 21) выполняется в и.п. стоя, с обеих сторон, для тренировки стабилизирующей функции ягодичных мышц. Таз удерживать ровно. Прогрессия – увеличение сопротивления возможна как при выполнении на тренажере в зале, так и с использованием резиновой ленты. Нецелесообразно выполнять данное упражнение с большим весом, оптимально увеличивать темп и количество подходов (выносливость).

Рисунок 21 – Подъем ноги в сторону.
Рисунок 21 – Подъем ноги в сторону.

3. Спортивный период.

Задачи:

  1. Растяжка мышц.
  2. Контроль отека после нагрузки.
  3. Тренировка баланса.
  4. Усиление ключевых мышц нижней конечности.
  5. Беговая программа.
  6. Прыжковая программа.
  7. Определение возможности возврата в спорт.

3.1 Методы лечебной физкультуры.

Растяжка мышц осуществляется при их повышенном тонусе по

сравнению с интактной стороной. Используются растяжки функционального периода (таблица 2). Контроль отека осуществляются аналогично. Упражнения на диске баланса усложняются: присед становится глубже, добавляется ротационная нагрузка (рисунок 22).

Рисунок 22 – Моделирование горнолыжного поворота на диске баланса.
Рисунок 22 – Моделирование горнолыжного поворота на диске баланса.

Усиление ключевых мышечных групп проводится также аналогично функциональному периоду. В случае, если сила и объем мышц полностью восстановлены, из усиливающих упражнений целесообразно оставить 1-2 упражнения на каждую мышечную группу.

Прыжковые упражнения интегрируются в программу усиливающих упражнений, примеры приведены в таблице 3.

Таблица-3 Плиометрические (прыжковые) упражнения.

Вид упражнения Техника корректного выполнения Количество,
длительность
Прыжок на 1 ноге в длину Прыжок на одной ноге в длину на 15 см, (прогрессия по длине), амортизация, колено ровно при старте и приземлении, перед зеркалом 10
Прыжок на 1 ноге в сторону Прыжок на одной ноге в сторону на 15 см, амортизация, колено ровно при старте и приземлении, перед зеркалом 10
Прыжок с поворотом Прыжок на обеих ногах, поворот на 45° (прогрессия 90°, 180°, по темпу прыжков), амортизация, колено ровно при старте и приземлении, перед зеркалом 30 сек х 3
Стойка + прыжок Стойка на обеих ногах статическая 30 секунд, затем прыжки на обеих ногах 30 секунд (прогрессия до 1 минуты, по темпу прыжков) 3
Бег + торможение 2- 3 беговых цикла с торможением оперированной ногой, амортизация, колено ровно, перед зеркалом 5

Биомеханика выполнения прыжка очень важна, поскольку ошибки, допущенные во время выполнения спортивного движения, приводят к травме передней крестообразной связки [14,20], способствуют микротравматизации и развитию ПФБС [29]. Основная биомеханическая ошибка при старте и приземлении – вальгусная установка голени (рисунок 23), для предотвращения которой необходима координированная работа мышц бедра и стабилизаторов таза. Прогрессия осуществляется за счет увеличения длины, темпа, длительности прыжка (рисунок 24, 25, 26).

Рисунок 23 – Вальгусная установка голени в фазе приземления при прыжке на одной ноге.
Рисунок 23 – Вальгусная установка голени в фазе приземления при прыжке на одной ноге.

Рисунок 24 – Прыжок на одной ноге в длину. Рисунок 24 – Прыжок на одной ноге в длину.Рисунок 24 – Прыжок на одной ноге в длину.

Рисунок 25 – Прыжок с поворотом на 90° Рисунок 25 – Прыжок с поворотом на 90°
А – начальная фаза Б – конечная фаза
Рисунок 25 – Прыжок с поворотом на 90°
Рисунок 26 – Бег и торможение на одной ноге.
Рисунок 26 – Бег и торможение на одной ноге.

Беговую программу (таблица 4) целесообразно сочетать с усиливающими упражнениями, дни нагрузки чередовать с днями отдыха, для того, чтобы избежать перегрузки пателлофеморального сустава. Оптимальное количество беговых нагрузок – 2 раза в неделю. В таком случае усиливающие упражнения также выполняются 2 раза в неделю. Прогрессия в беговой программе осуществляется каждую неделю, однако при наличии дискомфорта в коленном суставе нагрузка остается на прежнем уровне.

Таблица-4 Интервальная беговая программа.

1 неделя 400 м ходьба, 400 м 4 раза бег с интенсивностью 50% (трусцой)
2 неделя 400 м ходьба, 800 м бег 2 раза с интенсивностью 50% (трусцой)
3 нелеля 400 м ходьба, 1600 м бег с 50% интенсивностью, 400 м ходьба
4 неделя 400 м ходьба, 400 м бег с 50% интенсивностью, 400 м ходьба, далее 800 м бег с 75% интенсивностью, 400 м ходьба х 2 раза.
5 неделя 400 м ходьба, 1600 м бег с 75% интенсивностью, 400 м ходьба х 2 раза
6 неделя 400 м ходьба, 400 м бег с 75% интенсивности, 400 м ходьба, 800 м бег с интенсивностью 100%, 400 м ходьба х 2 раза
7 неделя 400 м ходьба, 1600 м бег с интенсивностью 100%, 400 м ходьба х 2 раза

В зависимости от вида спорта и состояния оперированной конечности применяются также различные функциональные упражнения: челночный бег (бег вперед и назад), бег с поворотами и др.

 

3.2 Критерии возврата к спортивной активности.

Необходимо отметить, что возможность возврата к спорту не определяется сроками, прошедшими после операции. По прошествии года и даже нескольких лет оперированная конечность может значительно отличаться от интактной [10].

Общепринятые критерии возврата в спорт включают нормализацию клинических признаков, дефицит силы менее 15 %, шкалу спортивной активности [23]. Результаты наших исследований показали, что даже при полном восстановлении силовых возможностей стереотип движения может быть нарушен. Необходимо введение в методику исследование спортсмена как универсальных критериев, так и методик, позволяющих количественно и качественно оценить спортивное движение. Такими методиками являются стабилометрия и видеоанализ двигательной активности. Видеоанализ целесообразен для выявление неадекватных стереотипов движения, увеличивающих вероятность повторной травмы [17]. Мы предложили следующий алгоритм возврата к спорту без ограничений [3].

В общем виде алгоритм выглядит следующим образом:

1.1 Клинический осмотр [25].

1.2 Стабилометрия.

1.3 Изокинетическая динамометрия.

1.4 Видеоанализ функциональной двигательной активности.

1.5 Выбор восстановительных мероприятий или возврат в спорт.

Стабилометрия заключается в исследовании баланса вертикальной стойки посредством регистрации положения, отклонений и других характеристик проекции общего центра тяжести на плоскость опоры. Этот метод осуществляется на стабилоплатформе с программной обработкой полученных данных [9]. Стабилометрия проводится следующим образом: тест Ромберга с открытыми и закрытыми глазами. Затем проводится стойка на одной ноге – отдельно на правой и левой по 51 секунде. Проба “стойка на одной ноге” позволяет оценить нарушение баланса травмированной конечности [5]. Анализируются показатели площади колебаний общего центра давления (ОЦД), средней скорости перемещения ОЦД, разброс и смещение ОЦД по оси x и y.

Изокинетическая динамометрия основана на сокращении тестируемой группы мышц на постоянной угловой скорости в данном суставе. При этом определяется максимальная динамическая сила мышц на низких (60º в секунду), средних (180º), высоких скоростях (300º) движения в суставе. Установлены взаимосвязи между показателями изокинетической динамометрии и различными движениями спортсмена, в которых принимают участие тестируемые мышечные группы [12]. Определяются как абсолютные показатели динамической силы на данной угловой скорости (пиковый вращающий момент – ПВМ), так и относительные (по отношению к весу тела – ПВМ/ВТ). При обработке результатов изокинетической динамометрии сравниваются показатели пикового вращающего момента разгибания или сгибания травмированной и интактной нижней конечности.

Видеоанализ функциональной двигательной активности. Применяется для клинического анализа походки [17]. При обработке результатов видеоанализа двигательной активности сравниваются кинематические параметры движения (угол сгибания в колене при контакте стопы, длина прыжка на одной ноге) травмированной и интактной нижней конечности. Алгоритм определения возможности возвращения в спорт представлен на рисунке 27.

Рисунок 27 – Алгоритм возврата к спорту.
Рисунок 27 – Алгоритм возврата к спорту.

При равномерном распределении признаков результаты тестирования определяются клиническим осмотром. При наличии жалоб выбирается продолжение реабилитации, при отсутствии – возврат в спорт.

При отсутствии специального оборудования можно использовать клинические данные и результаты теста прыжок в длину на 1 ноге. Для возврата в спорт, разница между длиной прыжка на интактной ноге и оперированной ноге не должна превышать 15%, при отсутствии качественных различий.

4. Особенности послеоперационного ведения пациентов с сочетанной патологией коленного сустава.

Применение реабилитационной программы с отсроченными

параметрами нагрузок целесообразно при ревизионной пластике ПКС, при применении аллотрансплантата, при сопутствующем повреждении хряща [23]. Первые 2-4 недели исключается нагрузка весом тела, затем приступают к частичной нагрузке весом тела (см. ранний послеоперационный период), возврат к полной нагрузке весом тела осуществляется через 6-8 недель после операции. В первые 2 недели целесообразно частое выполнение активного объема движения в коленном суставе (скольжение пяткой, стопой 10-15 см), комплекс усиливающих упражнений (п.6 таблицы 1) выполняется 2 раза в день. Возврат к функциональной активности (прыжки, бег), а также возврат к полной спортивной активности без ограничений откладываются на 2-3 месяца.

При одновременной реконструкции ПКС и заднелатеральных структур или задней крестообразной связки коленного сустава возможно применение иммобилизации в гипсовой лонгете (0° в коленном суставе) до 4 недель. Иммобилизация в 0° может использоваться также при неполном разгибании.

Прогрессия объема движения на сгибание может быть ограничена в таких случаях до 75° 2 недели, до 135° 8 недель после операции. Аналогичная тактика по увеличению сгибания целесообразна также при сочетанной оперативной коррекции ПКС и пателлофеморального сустава.

При одновременной реконструкции ПКС и шве мениска используется программа восстановления как при реабилитации ПКС, но с ограничениями сгибания в колене с нагрузкой в открытой кинетической цепи до 2-х месяцев, глубокого приседа. Кроме того, целесообразно постепенное увеличение объема на сгибание.

Необходимо учитывать, что при отсроченной нагрузке весом тела и иммобилизации резко увеличивается частота ПФБС. При сочетанной патологии коленного сустава возврат к прежнему уровню спортивной активности возможен в меньшем количестве случаев. Наш опыт показывает, что при своевременном выполнении реабилитационных мероприятий при сочетанной травме примерно половина пациентов возвращается к прежнему уровню спортивной активности, что близко к результатам после изолированной реконструкции ПКС [22].

 

В заключении целесообразно отметить, что для оптимального восстановления и возврата к прежнему уровню спортивной активности после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава требуется комплексная реабилитационная программа, которая составлена с учетом основных звеньев саногенеза и биомеханики нижней конечности. Прежде всего, необходимо полное восстановление объема движения, включая нормализацию тонуса мышц, контроль отека, усиление ключевых мышечных групп, полное восстановление биомеханики движения, баланса тела, нормализацию паттерна функциональных движений. В таком случае, после проведения тестовых процедур, значительно уменьшается риск травмы трансплантата, полностью восстанавливается качество жизни пациента.

Список литературы

  1. Алфимов М.Н., Абрамова Т.Ф., Арьков В.В., Никитина Т.М. Компенсаторные механизмы нервно-мышечного дисбаланса у спортсменов высокой квалификации // Биомедицина. – 2011. – № 2. – С.58-65.
  2. Арьков В.В., Миленина А.И., Трушкин Е.В., Орджоникидзе З.Г. Показатели миотонометрии четырехглавой мышцы бедра у спортсменов с пателлофеморальным артрозом // Лечебная физкультура и спортивная медицина. – 2011. – №8 (92). – С.41-44.
  3. Арьков В.В., Супрун Д.В., Тоневицкий А.Г. Cпособ реабилитации опорно-двигательного аппарата: патент на изобретение № 2401056. – 10 октября 2010 г. – 9 с.
  4. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. – М., Спб.: СЛП. – 1998. – 480 с.
  5. Ветрилэ В.С. и др. Стабилометрия при повреждениях коленного cустава // Вестник травматологии и ортопедии.-2002.- №2.-С. 34-37.
  6. Епифанов В.А., Епифанов А.В. Восстановительное лечение при повреждениях опорно-двигательного аппарата. – М.: Авторская академия, Товарищество научных изданий КМК, 2009. – 480 с.
  7. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. Повреждение связок коленного сустава. – М., 1996. – 206 с.
  8. Миронов С.П., Цыкунов М.Б. Основы реабилитации спортсменов и артистов балета при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. – М., 1998. – 98 с.
  9. Скворцов Д.В. Клинический анализ движений. Стабилометрия. – М.: Антидор, 2000. – 192 с.
  10. Andrews J.R., Harrelson G.L., Wilk K.E. Physical rehabilitation of the injured athlete. – Saunders, 2004.
  11. Bynum E.B.. Barrack R.L., Alexander A.H. Open versus closed chain kinetic exercises after anterior cruciate ligament reconstruction // Am. J. Sports Med. – – 23. – P. 401-406.
  12. Davies G., Ellenbecker T. Application of isokinetics in testing and rehabilitation / Physical rehabilitation of the injured athlete, ed. Andrews J.R. et al. – Saunders, 2004. – P. 216-240.
  13. Decker M.J., Torry M.R., Noonan T.J., Sterett W.I., Steadman J.R. Gait retraining after anterior cruciate ligament reconstruction // Arch. Phys. Med. Rehabil. – 2004. – 85. – P. 848-856.
  14. Florenes T., Bjorneboe J. et al. What is more dangerous – ski, snowboard ore football? // 14-th ESSKA Congress June 9-12, Oslo. – 2010. – FP17.
  15. Gerber J.P., Marcus R.L. et al. Effects of early progressive eccentric exercise on muscle structure after anterior cruciate ligament reconstruction // J. Bone Joint Surg. Am. – 2007. – 89. – P. 559-570.
  16. Kartus J., Ejerhed L., Movin T. E.B.. Iatrogenic anterior knee pain with special emphasis on the clinical, radiographical, histological, ultrastructural and biochemical aspects after anterior cruciate ligament reconstruction // In Patellofemoral pain, instability and arthritis / ed. Zaffagnini S. et al. – Springer. – 2010. – P. 111-122.
  17. Kirtley C. Clinical gait analysis. – Churcchil Livingstone, 2006. – P. 316.
  18. Kisner C., Kolby L. Therapeutic exercise 5th – Philadelphia: Davis Company. – 2007. – 928 p.
  19. Knight K.L. Cryotherapy in sport injury management. – Champaign: Human Kinetics. – 1995.
  20. Mandelbaum B. Preventing ACL injures // Abs. 6th Biennial ISAKOS Congress May 27-31, Florence. – 2007.
  21. Maxey L., Magnusson J. Rehabilitation for the postsurgical orthopedic patient. Missouri: Elsevier. – 2007. – 542 p.
  22. Mikkelsen C., Werner S., Eriksson E. Closed kinetic chain alone compared to combined open and closed kinetic chain exercises for quadriceps strengthening after anterior cruciate ligament reconstruction with respect to return to sports // Knee Surg Sports Traum. Artros. – – 11. – P. 318-321.
  23. Noyes F.R. Knee Disorders. – Phyladelphia: Saunders. – 2009. – 1150 p.
  24. Nuccion S.L., Hame S.L. A symptomatic cyclops lesion 4 years after anterior cruciate ligament reconstruction // Arthroscopy. – 2001. – 17(2). – E8.
  25. Reider B. The orthopaedic physical exam. – Elsevier. – 2005. – 383 p.
  26. Senavongse W., Amis A.A. The effect of articular, retinacular, or muscular deficiencies on patellofemoral joint stability // J. Bone Joint Surg. Br. – 2005. – 87(4). – P. 577-582.
  27. Tyler T.F. et al. The effect of immediate weight-bearing after anterior cruciate reconstruction // Clin. Orthop. – 1998. – 357. – P. 141-148.
  28. Wright R.W., Preston E. et al. A systematic review of anterior cruciate ligament reconstruction rehabilitation // J. Knee Surg. – 2008. – 21. – P. 225-234.
  29. Zaffagnini S., Dejour D., Arendt E. Patellofemoral pain, instability and arthritis. – Springer. – 2010. – 331 p.

 

Автор: Миленин О.Н., под редакцией Лазишвили Г.Д.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

биография блогера

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: